Aanhef * Aanhef * Dhr. Mevr.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ben je in het bezit van een gelrepas? * Ben je in het bezit van een gelrepas? *JaNee

Sport je met de gelrepas bij een andere aanbieder? Sport je met de gelrepas bij een andere aanbieder?Ja, bij welke aanbieder?Nee

naam sportaanbieder

Door hieronder je bankrekeningnummer in te vullen en het hokje aan te vinken ga je akkoord met de voorwaarden en de maandelijke abonnementskosten (EUR 26,50). Je gaat ook akkoord met de eenmalige inschrijfkosten van EUR 12,50 Door hieronder je bankrekeningnummer in te vullen en het hokje aan te vinken ga je akkoord met de voorwaarden en de maandelijke abonnementskosten (EUR 26,50). Je gaat ook akkoord met de eenmalige inschrijfkosten van EUR 12,50 Akkoord *

Tenaamstelling bankrekening *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Heb je nog vragen of opmerkingen? Laat het ons weten, ...